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Sloan Kettering - Breast cancer nomogram

Si tratta di un modello che deve ancora essere validato, ma al di l della sua utilit, esprime la attuale tendenza a tentare di ridurre ulteriormente i casi di pazienti sottoposti a dissezioni ascellari inutili.
Il linfonodo sentinella ha permesso di evitare circa il 70% di dissezioni a pazienti con linfonodi negativi.
La riduzione del linfedema conseguente, che la complicanza pi grave e permanente, passata dal 18% al 3%. E' probabile che in mani esperte e con una procedura accurata (asportazione di un solo linfonodo (1,3 medi), allacciatura dei linfatici colorati con il blu e sutura della fascia ascellare) questa percentuale sia ridotta a livelli minimi.

I protocolli anatomopatologici di trattamento del linfonodo sentinella, prevedono un' analisi molto accurata, previa riduzione macroscopica del linfonodo con sezioni ad intervalli di 2 mm, come recentemente proposto dal gruppo dei patologi della SIAPEC PIEMONTE ( Pietribiasi et al. Pathologica 2006).
Con il metodo del "multistep sectioning", si arriva ad esaminare tutto il linfonodo con colorazioni morfologiche (ematossilina ed eosina); si ottengono anche sezioni "bianche" su cui fare eventuali approfondimenti immunoistochimici per un pi agevole riconoscimento di depositi metastatici, anche minimi, come micrometastasi ed ITC, di ancora non chiaro significato clinico.
Alle perplessit sopraccitate si affiancano i dubbi sulla utilit terapeutica della dissezione ascellare: in caso di linfonodi anche invasi ma con capsula integra, sembra essere curativa a pari livello e con minori incidenza di complicanze, la radioterapia: inoltre in studi condotti con obiettivi diversi, emerso che le recidive sul cavo ascellare sono state ben inferiori all'atteso (30% atteso, 3% osservato) quando la dissezione non stata eseguita.
Da qui la proposta che sta emergendo sempre pi insistentemente che il "wait and see" possa essere una scelta ragionevole, anche perch la dissezione eseguita alla comparsa di recidiva non sembra modificare la sopravvivenza.
Una altro motivo che suggeriva di eseguire la dissezione ascellare era che l'informazione sullo stato linfonodale costituiva un fondamentale elemento per la decisioni sul tipo di terapia adiuvante. Oggi quasi tutte le informazioni per la terapia derivano dalle caratteristiche biologiche e istopatologiche della lesione: queste caratteristiche sono le stesse che sono state utilizzate per l'elaborazione di un modello per la predizione dello stato linfonodale dopo linfonodo sentinella positivo.

Il nomogramma un metodo di calcolo statistico del rischio, espresso in percentuale, di avere altri linfonodi ascellari mts nei casi con LS metastatico. Si tratta di una strumento che puo' aiutare nella fase post-operatoria per decidere quale pazienti inviare alla linfoadenectomia, ed pi predittivo di una stima fatta da specialisti oncologi senologi.
I parametri che entrano nel calcolo sono: l' istotipo, le dimensioni della neoplasia, il grading, l' invasione vascolare, la multifocalit, lo stato recettoriale estrogenico, il metodo di evidenziazione della mts, numero di linfonodi sentinella negativi e numero di linfonodi sentinella mts.

Generalmente le variabili pi pesanti nel nomogramma sono: le dimensioni del tumore, il numero di LS identificati, la proporzione tra negativi e positivi e l' invasione vascolare.
Il metodo proposto non distingue per tra mts > 2mm e mts < 2 mm (micromts)
Questo il motivo per cui alcuni centri non considerano il nomogramma attendibile nella valutazione del rischio in caso di LS micromts. Ad esempio l' istituto Curie, ha studiato una serie di 500 casi di LS positivi, di cui 213 con micromts rilevate sia con HE che con IHC. Il nomogramma applicato nel gruppo dei LS con micromts non si e' adattato perfettamente, pertanto in questo Istituto non si usa il nomogramma per il sottogruppo dei LS micromts
Alla stessa conclusione giunto Cserni (Am J Surg. 2007 Nov;194(5):699-700)
In futuro, con la messa a punto di nomogrammi pi accurati, pesati anche con altre variabili, come l'et della paziente, l' indice proliferativo, i recettori del pg, lo stato di HER2, e le dimensioni delle mts, si giunger ad un calcolo del rischio pi attendibile che permetter di evitare la linfoadenectomia ascellare in pazienti selezionate

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